Divanda Psikoterapi

01.05.2021

Katherine Ellison

Çalışmalar gösteriyor ki konuşarak terapi işe yaramaktadır. Ancak uzmanlar bunun nasıl olduğu ile ilgili fikir ayrılığı yaşamaktadır. Bu soruların cevabını bulmak hem profesyonellere hem de danışanlara yardımcı olacaktır. 

Depresif, mutsuz, çaresiz veya kaygılı hissettiğinizi varsayalım. Profesyonel bir destek için kimi tercih ederdiniz? Yanlış yönde çalışan ve işe yaramayan düşüncelerinizle mücadele eden bir kognitif davranışsal terapisti mi? Muhtemelen kanepesine uzanıp aylar belki de yıllar geçireceğiniz, binlerce lira harcayacağınız ve bunun sonucunda aileniziniz sizi yetiştirme yöntemlerine verdiğiniz bilinçdışı tepkileri eşeleyeceğiniz eski usul Freudyen bir analisti mi? Peki ya ihtiyacınız daha az pahalı olan bir sosyal hizmet çalışanı veya sadece yaşam koçu ise?

Bu soruların beslenme kaynağı araştırmacılar ile klinik uygulayıcılar arasındaki ateşli tartışmalardır. Buradaki tartışma konusu “konuşma terapisinin” faydalı olup olmadığı değildir. Yapılan yüzlerce klinik deneme gösteriyor ki birçok farklı psikoterapi formu çoğu zihinsel ıstırabın – depresyon, anksiyete, travma sonrası stres, obsesif kompulsif bozukluk ve yeme bozuklukları gibi- tedavisinde yardımcı oluyor. Aslında birçok Amerikalı konuşma terapilerini ilaca tercih ediyor. Ve terapi bazı akıl hastalıklarında tek başına yeterli olabiliyor. Tartışmanın asıl konusu, bu tedavi yöntemlerinin nasıl ve neden işe yaradığı, hangi terapötik yaklaşımın daha az maliyetle daha başarılı sonuçlar elde ettiği ile ilgili. 

Bir yanda, doğru yaklaşımı seçmenin hayati önem taşıdığını söyleyenler aslında bazı stratejilerin açık bir şekilde diğerinden daha iyi olduğunu ima ederler. Diğer taraftakiler de işin yaklaşım ile değil iyi bir terapist olmak ile alakalı olduğunu söylemektedirler. Özellikle de danışan ile terapist arasındaki güçlü bağın en önemli şey olduğunu savunurlar. Bu iki fikrin arasında duranlar ise taraf seçmek için erken olduğunu çünkü terapinin nasıl işlediğine dair hâlâ yeterli bilgimizin olmadığını söylerler. 

Wisconsin – Madison Üniversitesi’nden emekli psikolog Bruce Wampold, “bu konunun sadece bir avuç akademisyenin tartışması olmadığını” savunur. Wampold, “Akıl sağlığı alanının nasıl yönetildiği ile ilgili muazzam bir bilgi kirliliği var. Psikolojik problemleri olan insanların ilaca yöneliminin arttığını çünkü konuşma terapilerinde sigorta kesimi yaşadıklarını biliyoruz. Birçok terapist bu konuda ses olmak için mücadele ediyor. Danışan konuşma terapisini seçse bile sigorta şirketleri onları daha kısa sürecek ve daha ucuz olan terapilere yönlendirmekteler. Ama ne yazık ki bu yönlendirmeler danışanların ilgisini çekmeyen şekillerde gerçekleşiyor “demektedir.

Dodo Kuşu Kararı

3000 yıldan fazladır insanlar iyi hissetme arzusuyla başka insanlar ile konuşmaya çalışıyor. Antik Yunan’da psikoz veya bağımlılıktan mustarip hastalara danışmanlık sağlanırdı. Yaklaşık 2500 yıldır, Budistler, duygusal yönden sıkıntı yaşayan insanlara her gün tavsiyeler veren ve kuşaktan kuşağa aktarılan kanunlara sahipler. Ancak yalnızca 19. Yüzyılın sonlarında Avusturyalı nörolog Sigmund Freud “konuşma tedavisini” popüler hale getirmişti. 

Günümüzde, Amerika’da yaşayan 130.000’den fazla lisanlı psikiyatr ve psikolog Freudyen psikodinamik terapi (çocukluk çağı deneyimlerine odaklanan) ile kognitif davranışsal terapiyi (negatif düşünce yapılarıyla mücadele etmeye odaklanan) birlikte kullanır durumdalar. Bunun yanı sıra sosyal hizmet çalışanlarından, aile veya evlilik danışmanlarından hatta yaşam koçlarından, hipnoz uzmanlarından, şamanlardan, önderlerden veya nöroterapi uygulayıcılarından da farklı çeşitlerden konuşma terapileri alabilirsiniz. 

1936 yılında, tanınmış psikolog Saul Rosenzweig, terapistlerin herhangi bir yöntem seçmesini anlamsız bulduğunu söyledi. Bunun yerine, ona göre, terapi sürecinin getirdikleri terapinin spesifik özelliklerinden daha belirleyici durumdaydı. Rosenzweig; “Etkili bir karakteri olan ve tedavilerinde, sürekli olarak ustalaştığı ve hastanın sorunlarına odaklanmış kavramlara bağlı kalan bir terapist düşünüldüğünde, bu terapistin tüm hastalara aynı yöntemi uygulamasından daha etkili olacağını söyleyebilirim.” der. Rosenzweig’in iz bırakan makalesi, Alice Harikalar Diyarı’nın Dodo kuşundan bahsettiği paragrafı ile başlar. Bu kısımda, bitmek bilmeyen yarışı yöneten Dodo, herkesin kazandığını ilan eder ve her bir yarışanın ödüllendirilmesi gerektiğini söyler. Böylelikle uzun süredir devam eden ve “Dodo kuşu kararı” olarak bilinen tartışmayı başlatmış olur. Daha sonraki yıllarda, söz konusu etki bazı araştırmalar yapıldıktan sonra, gerçekten bir değişiklik yaratan ve hastanın iyileşmesine izin veren şeyin, farklı bakış açıları ile terapinin çalışması arasındaki paylaşılan faktörler olduğu düşünüldü.

Ortaya çıkan pozitif duygusal bağ, güvenin inşa edilmesi, saygı, muhabbet ve gelişim konusundaki yüksek beklentiler, karşılıklı ilişki içerisinde olan her bireye ilham verir ve terapinin gereklerini yapmak için çok çalışmaya sevk eder. Araştırmacılar, özellikle güçlü bir uyumun, terapistin ve danışanın hedeflerine ulaşma noktasında fikir birliğine varmaları konusunda yardımcı olacağını buldu.  

Rosenzweig’ten 60 yıl sonra onun söylediklerinin yer edinmesi adına, Wampold ve arkadaşları iki yüzden fazla bilimsel çalışmayı yaygın terapinin etkileri yönüyle yeniden gözden geçirdiler. Çoğusu psikodinamik ve kognitif terapinin çeşitleri olan yöntemler iyi eğitimli uygulayıcılar tarafından kullanıldı. Sonuca baktıklarından çok minimal farklar olduğunu buldular ve “gerçek tedavilerin aşağı yukarı eşit oldukları” sonucuna vardılar. Özetle, Wompold’a göre “Psikoterapiyi ilişkiden bağımsız düşünemeyiz. Her danışan ve her psikoterapist bunu bilir.”

Son yıllarda, araştırmacılar, danışan ve terapist arasındaki bağın önemini anlatan çok sayıda makale yayınladılar. 2018’de Amerikan Psikologlar Derneği şu sonuca vardı: “Psikoterapi ilişkisi, tedavinin çeşidinden bağımsız olarak sonuca önemli ve tutarlı katkılar sağlamaktadır.” 

2019 yılında, bağımsız danışmanların önde gelenlerinden psikolog Pim Cuijpers, konuşma terapisinin nasıl işlediğini bilmekten uzak olduğumuzu tartıştığı, Klinik Psikolojinin Yıllık Gözden Geçirilmesi isimli bir makale yayımladı. Cuijpers ve iki meslektaşı tarafından Amsterdam’daki Vrije Üniversite’sinde yazılan daha önceki makaleleri ise sonuçsuz kalmıştır. Araştırmacıların belirli terapiler lehine önyargıları olduğu şeklindeki makaleleri alıntıladılar. Ancak bu makaleler incelendiğinde, tedavi ile sonuç arasında bir ilişki olduğunu ama tedavinin hangi yönünün sonuca sebep olduğunu kanıtlamadığını gösteriyor. Ayrıca, bazı çalışmaların farklı terapi türlerini karşılaştırıyor gibi görünerek araştırmacıların favorileri ile “kaybetmesi kesin olan” terapilerin karşılaştırıldığını iddia ediyorlar. Kısacası test edilen değil gerçek olmayan bir stratejinin varlığından bahsediyorlar. Bir gizemi çözebilmek için çok daha fazla çalışmaya ihtiyaç var diyen ekip “En az 50 yıl araştırmanın pilot çalışması kısmında olmalıyız” diyerek sonuca ulaşmanın zorluğunu vurguluyorlar.

2007 yılında yapılan yeniden gözden geçirmede, Yale Üniversitesi psikoloğu ve çocuk psikiyatrisi araştırmacısı Alan Kazdin, hemen hemen aynı durumdan şikayetçi: araştırmacıların, danışan terapist ilişkisinin sanıldığından daha fazla yardım ettiği fikriyle çalışmalarını yürütmeye zorlanmaları. Kazdin diyor ki “Terapistim ve ben birbirimize çok bağlıyız bu da evliliğime, anksiyeteme ve tiklerime iyi geliyor” fikri nereden geliyor? Kazdin’e göre “benim bilgime göre bu sıçrayış kesin olmayan ve test edilmeyen adımların araya girmesiyle oluşuyor”. Bu söylediklerinde 13 yıl sonra bile araştırmadaki boşlukları görebildiğini ifade ediyor. 

Son yıllarda, bazı profesyonel organizasyonlar seçtikleri psikoterapilere kefil oluyor ve bunu bazı metotların belli bozukluklarda olumlu getiriler sağladığı delili ile temellendiriyor. Tedaviler kognitif davranışsal terapinin bir versiyonu olduklarında güçlü bir araştırma desteği edinir ve müşteri toplar. Klinik Psikoloji Derneği (Society of Clinical Psychology) yetişkin dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğundan, obsesif kompulsif bozukluğa hatta huzursuz bağırsak sendromuna kadar her alanda bu terapiyi tavsiye ediyor. 

Bunun yanı sıra eleştirmenlere göre, kognitif terapinin açık kuralları ve zaman çerçeveleri, karmaşık olan ve açık uçlu terapilere göre deneysel alanda çalışmayı kolaylaştırıyor. Böylelikle diğer terapilerden iyi ya da kötü olduğunu kanıtlamasına gerek kalmadan verimli sonuçlar doğurur. Son yıllarda, bazı uzmanlar kognitif terapinin ününün “altın standart” olarak belirlendiğini ancak uzun dönemli araştırmalarda psikanalitik terapinin bazı vakalarda daha etkili olduğunu iddia etmektedir.  

Wompold’a göre çok çeşitli seçeneklerin olması terapiste ve danışana kendileri için en iyi yaklaşımı bulma şansı sunar. “Bir tedavinin diğerlerinden üstün olduğuna dair ikna edici bir delil olmadığı sürece, terapistlere en etkili tedavi yöntemini sunmaları için imkân sağlamalı ve danışanlar da tercih ettikleri tedaviyi seçme hakkına sahip olmalıdır.” demektedir.

Danışanların tercihleri farklılığa sebep olur. 2018 yılında 16.000’den fazla danışanın dahil olduğu 53 çalışmanın toplu analizinde, araştırmacılar bu tercihleri sonuç açısından “hayati” olarak tanımlıyorlar. Yazarlar psikoterapistlere danışanlarını farklı konuşma terapileri konusunda eğitmelerini ve danışanların beklentileri bir terapist stratejisi olarak ortaya çıkarmalarını tavsiye ediyor. 

Taramalar ve Sonuçları

Uzun yıllardır devam eden bu tartışmaya yönelik herhangi bir çözüm bir laboratuvar ortamından çıkabilir. Şimdilerde bazı araştırmacılar, psikoterapi sırasında ve sonrasında fonksiyonel MRI taraması kullanıyor ve beynin bazı belirli bölgelerindeki açık değişimleri takip ediyor. Bir gün belki terapistler de plastik cerrahların şimdilerde yaptığı gibi, danışanlarının beyin taramalarını öncesi ve sonrası şeklinde paylaşabilecek, gelişmeleri vurgulayabilecek. Ama şimdilik bu mümkün değil. Pittsburgh Üniversitesi psikiyatristlerinden Jay Fournier, çalışmaların şimdiye kadar beynin hangi bölgesinin terapiden etkilendiğini bulmaya odaklandığını söylemektedir. Araştırmacılar, her bir danışanın beyninde farklı tedavilere karşı nasıl tepkiler oluştuğunu belirlemek ve uzun dönemde iyileşmek için ne şekilde değişimler olduğunu tespit etmek istiyor. Ayrıca hangi karakteristiğin hastaların farklı şekillerdeki tedavilere değişik tepkiler vermesinin sebebi olduğunu da daha iyi anlamak istiyorlar. Bir hastanın durumundaki ilerlemenin somut belirtilerini araştıran diğer araştırmacılar ise terapi sırasındaki nörokimyasal değişimleri ölçmektedir. Haifa Üniversitesi’nden klinik psikolog ve danışan- terapist ilişkileri uzmanı Sigal Zilcha-Mano, “depresif bir danışana sadece iyi olup olmadığını sormuyoruz” demektedir. Zilcha- Mano ve ekibi ayrıca, stres hormonu kortizol, bağlanma hormonu oksitosin, vücut ısısı ve danışan ile terapist arasındaki konuşma ve hareket uyumunu da ölçmekteler.

Bu ölçümler, birçok danışan ve terapistin an içinde farkında olmadığı değişiklikleri yakalayan, en sonunda yoğun insan ilişkileri arasında neler olabileceğinin ayrıntılı bir portresini sunabilir. Zilcha-Mano , bir gün her bir danışan için daha kesin ve kişiselleştirilmiş tedaviler uygulayabileceğiz demektedir. Ona göre tüm bunlar özellik ve durum ile alakalıdır.  Bir danışanın terapiye gelme sebebi güvenme sorunu  özelliği ve bunun üzerine inşa ettiği ilişkileri olabilir. Ancak terapistin özelliklerine bağlı olarak, ilişkilerinde daha açık olma durumuna geçiş yapabilir. Gerçek zamanlı kimyasal değişim betimlemeleri ve hareketler özellikle oksitosin konusunda bir gün bu süreci aydınlatacak ve güven kavramının önemli bir biyolojik belirleyicisi olacaktır. 

Cuijpers ve arkadaşlarına göre, her ne şekilde olursa olsun psikoterapiyi neyin etkili kıldığı konusundaki mevcut çıkmazdan kurtulmak, uygulayıcıların daha iyi bir iş yapmasına yardımcı olacaktır. Ve aynı ekip, depresyon konusundaki psikoterapötik tedavilerin yıllardır gelişme gösteremediğini de vurgulamaktadır. Ayrıca konuşma terapisinin nasıl çalıştığına dair yapılan daha ikna edici açıklamaların, diğer eleştirmenlerin söylediği ve uzun süredir bilimsel güvenilirlikten yoksun olduğunu düşündükleri yaklaşımı da canlandırmaya yardımcı olacağını umuyorlar. Cuijpers ve arkadaşlarına göre “Terapinin nasıl çalıştığını anlamak, temel süreçlere odaklanan ve bu sebeple daha etkili, daha verimli ve hastalar için daha kabul edilebilir tedaviler geliştirmeyi mümkün kılabilir”.

Psikoterapinin nasıl işlediğine dair şüpheler Freud sahneye gelmeden çok daha uzun zaman önce ortaya çıkmış bir problemdi. En azından Alman doktor Franz Anton Mesmer 1734 yılında doğduğu gün kadar eskiydi. “Mesmerizm” uygulaması, görünmez bir vücut sıvısını hayvan manyetizması yoluyla manipüle edebileceği iddialarına dayanıyordu. Sinir hastalığı olan ve en sonunda tedavi edildiklerini hissettiklerini söyleyen hastaları ile güçlü bir rapor yayınladı. Ancak bu yaptığı ile diğer doktorlardan yabancılaştı. 1784’te Mesmer halen Paris’te çalışırken, Kral XVI. Louis, Benjamin Franklin’in de aralarında olduğu uluslararası bir bilim adamları ve doktorlar komisyonu kurarak Mesmer’in yöntemlerini araştırmak üzere bu komisyonu görevlendirdi. Kurul; görünmez sıvılar ve hayvan manyetizması ile Mesmer’in iddialarını desteklemesinin mümkün olmadığı ve yaptığının sadece itibarını zedelediği sonucuna vardı. Mesmer’in tedavisi en azından bazıları için işe yaramıştı ama bunu nasıl olduğunu açıklayamamıştı. 

Özetle, psikoterapinin meşruiyet arayışı devam ediyor.

Çeviren: Uzman Psikolog Lamia Kalender Ergül
Kaynak: https://knowablemagazine.org/article/mind/2020/how-does-psychotherapy-work