630f890cbe3fe__bdt1.jpg

Bilişsel Davranışçı Terapinin Temelleri ve Sınırları

31.08.2022

Bradley Murray

Valerie, 25 yaşında üniversite mezunu bir kişi. Merhametli ve verici bir insan. Kendisini mültecilerle yapılan gönüllü yerel çalışmalara adamış birisi. Yüzünde her zaman bir gülümseme var. Ama aslında gençliğinden beri dayanılmaz dereceye gelen depresif dönemler yaşadı. Depresyondayken kendini eleştiren düşüncelerle boğuşur ve yataktan çıkmakta zorlanır. Böyle dönemlerde annesinin depresyon sebebiyle sürekli yattığı, zorlu çocukluğunu düşünür. Ailenin “ebeveyni” olmaya zorlanan Valerie, duygusal olarak annesine destek olmak ve küçük kız kardeşine bakmak zorunda kaldı. Bu zorunluluk Valerie’nin duygusal gelişiminin tüm seyrini etkiledi. Yetişkin olduğunda, sarsılması zor bir boşluk hissine kapıldı. Gençken kendini kaybettiğini düşündü. Durumu hakkında yardım arayan Valerie, üniversitesinin ruh sağlığı merkezini ziyaret etmeye karar verdi. Birkaç seans Bilişsel Davranışçı Terapi (CBT-BDT) sonrası ruh hali hakkında düşünmek için yeni yollar öğrendi. Ama bir şeyler eksikti. Valerie’ye göre BDT, gençken bir kenara itilmiş yönlerini batık olan yerden bulup çıkarmaya yetmedi. 

Valerie gerçek bir kişi değil, ama kariyerim boyunca BDT’nin kendilerinde yeterince yankı bulmadığını ifade eden onun gibi birçok hastam oldu. Evet, araştırmalar bu terapiyi alan hastaların semptomlarında hiç tedavi almayanlara (veya plasebo alanlara) oranla daha fazla iyileşme yaşadıklarını gösteriyor. Ve evet, BDT dünyada en yaygın kullanılan, iyi araştırılmış ve iyi finanse edilen terapi şekillerinden birisidir. Ama mükemmel değildir.

Valerie gibi hastalar bir alternatif aramaya gelirler, ancak çoğu zaman neyin yanlış gittiğini tam olarak belirleyemezler. BDT’nin savunduğu gibi, tüm duygusal sorunların önünde sonunda, düşünme ve akıl yürütmedeki başarısızlıklardan kaynaklanmadığını kabul edersek, herkesin endişelerinin en iyi şekilde anlaşılabileceğine inanıyorum. Ne yazık ki, BDT uygulayıcılarının “bilişsel yeniden yapılandırma” dedikleri mekanizmayla problemler hızlı bir şekilde çözülemeyebiliyor. Her terapi biçiminde olduğu gibi BDT için de sınırları öğrenmek yardımcı olacaktır.

Öncelikle BDT’nin kavramsal iskelesini ele almak yerinde olacaktır. Felsefi kökleri Antik Yunan’a uzanır. Aklın gücüne olan inanç, çoğu antik Yunan felsefesinde ve döneme kadar ki pek çok felsefede yerini almıştır. Acı çektiğimizde mantık devre dışı kalır, çünkü duygularımızın bizi yenmesine izin veririz. Bu durum bizi gerçekliği görmekten uzaklaştırır. Bu filozofların iddiasına göre akıl, nasıl mutlu olunacağını, nasıl iyi bir yaşam süreceğimizi ve kendimizi depresyon, endişe, öfke ve kıskançlık gibi olumsuz duygulardan nasıl kurtaracağımız öğrenmemize fırsat veriyor. 
/website/assets/images/my1/images/630f89263ff2e__bdt4.jpg

BDT’nin kurucularından biri olan Amerikalı psikiyatrist Aaron Beck, BDT terapistleri için el kitabı olan Cognitive Therapy and the Emotional Disorders (Kognitif Terapi ve Duygusal Bozukluklar) adlı kitabında bu mirası kabul etti. Beck, BDT’nin felsefi temellerinin “binlerce yıl geriye, duygusal rahatsızlıkların anahtarı olarak olayların kendisinden ziyada insanın olaylara ilişkin kavrayışlarını (veya yanlış anlamalarını) düşünen Stoacılar zamanına kadar gittiğini” yazdı. 

Olaylar hakkında farklı düşünmeyi öğrenmek, BDT terapistlerinin “bilişsel yeniden yapılandırma” olarak bahsettiği kavramdır. Düşünme kalıplarını değiştirmek, terapistlerin danışanlarına akıl yürütmede hatalardan kaçınmayı ve gerçeği daha doğru görmeyi öğrettiklerinde yaptıkları uygulamadır. Beck’in de ortak yazar olduğu 1979 basımı depresyon kitabında, depresyon hastalarıyla olan seansa dair klinik bir örnek paylaşımı bulunmaktadır. Danışan, üniversite sınavında başarısız olmuş bir öğrencidir. Terapist başarısız olmanın neden onu depresif hale getirdiği hakkında sorular sorar. Öğrenciye göre başarısızlık hukuk fakültesine asla gidemeyecek olmasıydı. Bu da onun “yeterince zeki olmadığı ve asla mutlu olamayacağı” anlamına geliyordu. Tüm bunları konuştuktan sonra terapist danışanına yanında taşıması için bir mesaj verdi:
Demek ki testten başarısız olmak sizi çok mutsuz ediyor. Bunun yanında, asla mutlu olamayacağınıza inanmak, mutsuzluk üretmede güçlü bir faktördür. Yani kendinizi bir tuzağa düşürmüş olursunuz “hukuk fakültesine girememek = asla mutlu olamamak”. 

Beck’e göre, öğrencinin problemi akıl yürütme hatasıdır: hukuk fakülteleri tarafından reddedilmenin asla mutlu olamamak anlamına geldiğine inanmak mantıksızdır. Hastanın hatalı akıl yürütmesi onu depresyona sürüklüyorsa, bu ve diğer akıl yürütme başarısızlıklarını düzeltmeyi öğrenerek depresyondan kaçınabilirler. Bugün bile BDT modeline göre psikolojik bozukluklar genellikle bu kalıba uyar: kişi, olumsuz duygusal durumlara yol açan bilişsel hatalar yapmaktadır. Hastanın nedenleri daha doğru bir şekilde anlamasına yardımcı olmak, iyi hissetmelerine yardımcı olmanın da anahtarıdır. 

Bilişsel Davranışçı Terapi “maruz bırakma” dahil olmak üzere davranışsal yöntemlere de başvurur. Örneğin; köpek fobisi olan birinin artan miktarda zamanlar geçirerek köpeklerin etrafında bulunması ve korkularını yenmeye çalışması. Beck gibi BDT terapistlerinin bakış açısından maruz kalma noktası hastaya düşüncelerinin neden gerçeklikle uyuşmadığını gösteren doğrudan kanıtlar sunarak daha rasyonel düşünmesini öğretmektir.

BDT dünyası, Beck’in 1970’lerde bu kitapları yazmasından bu yana oldukça gelişti. Farkındalık ve kabul dahil olmak üzere bir dizi yeni teknik eklendi. Ancak nihayetinde, BDT halen psikolojik bozuklukların düşünce problemlerinden kaynaklandığı fikrine dayanmaktadır. BDT savunucuları için bu bir erdemdir, psikolojik sorunların bir açıklamasıdır. Psikolog Leslie Sokol da bu savunuculardan birisidir. Marci Fox ile birlikte yazdığı ve BDT terapistleri tarafından yaygın olarak kullanılan kitabında (2019) şunlardan bahsetmektedir:

“Tüm psikolojik problemlerin düşünmeye dair sorunlar içerdiğini unutmayın, bu nedenle bilişsel yeniden yapılandırma, danışanların düşünce süreçlerini değerlendirmelerine yardımcı olabilir. Danışanların, durumları daha az önyargılı ve daha yararlı bir şekilde görebilmeleri için çarpıtılmış veya yararsız düşünceleri değiştirmelerine yardımcı olmak için -sorgulama- sürecini kullanın. Terapinin temel ilkelerine göre uygulama yapan bir BDT terapistine giderseniz, psikolojik sorunlarınızın düşünme sorunları olarak kavramsallaştırılma olasılığının yüksek olduğunu söyleyebiliriz. Terapistinizin, problemlerinizin altında yatan çözümü, yaşamınızdaki olayları daha doğru yorumlamanıza olanak tanıyan düşünme alışkanlıkları geliştirmenize yardımcı olarak görmesi de muhtemeldir.”  

/website/assets/images/my1/images/630f8952af0c2__bdt5.jpg

Zihinsel problemlerin düşünme problemi olduğu fikri, Stoacıların son derece makul içgörüsüne dayanmaktadır: gerçeği görmeyi öğrenmeliyiz. Çalışırken gördüğüm birçok danışanım – aslında çoğu insan – net düşünerek daha iyi durumlara gelip bundan fayda sağlayabiliriz. Hayatımızdaki durumları, öyle olmadıkları halde, son derece tehdit edici veya felaket olarak yorumlamak hiçbirimize yardımcı olmaz. Olayların sadece olumsuz yönleriyle ilgilenmeyi bırakıp, hayatı iyi ve kötünün bir birleşimi olarak anlarsak mutluluğu bulabiliriz. Hastalar tarafsız bir dinleyici ile diyaloğa girdikçe, BDT dışı terapilerde de düşüncedeki bu değişim bir dereceye kadar gerçekleşir. Ancak bir kişinin psikolojik acısının tamamen nasıl düşündüğünden kaynaklandığını açıklamaya çalışmak her zaman doğru değildir. Çoğu insan karmaşıktır ve zihinsel sorunlara bu indirgeyici bakış herkesin ihtiyaçlarına hitap edemez. 

psikanaliz. Psikanalitik terapiler, birçok insanın konuşma terapisini düşündüğünde aklına gelen ilk yöntemdir. Bugün dahi bu terapiler BDT’nin temek alternatiflerinden olmaya devam etmektedir. Klasik psikanaliz normalde haftada birkaç kez, tipik olarak hasta bir kanepede yatarken gerçekleşir. Psikodinamik terapi ise psikanalizden türetilen daha az yoğun bir terapi şeklidir. Genellikle haftalık gerçekleşen BDT’nin aksine, psikanalitik veya psikodinamik terapiler birkaç aydan birkaç yıla kadar sürebilir. Ne yazık ki, kamu tarafından finanse edilen ruh sağlığı programları genellikle bu tedavileri içermemektedir. Bu da psikanaliz yapmak isteyenlerin BDT kullananlardan daha fazla finansal taahhütte bulunmaları gerektiği anlamına gelir. Birçok insan için bu durum tedavi maliyetini fahiş hale getirebilir (ABD ve Avrupa şartlarında). 

BDT ve psikanaliz arasında çarpıcı farklar mevcuttur. BDT seanslarının yapısında seans sonunda terapist tarafından ödevler verilecek şekilde dizayn edilirken, psikanalitik seanslarda seans terapist tarafından açık uçlu olarak bırakılır. Hasta, aklına ne gelirse ifade ederek zaman içerisinde rahatlık kazanmaya teşvik edilir. BDT, yeni düşünme ve davranış alışkanlıkları oluşturmak için bir dizi araç kullanmayı vurgularken, psikanaliz terapist ve hastayı içeren, iş birliğine dayalı ve dönüştürücü bir süreç içerir. Bu süreçte terapist; danışanın bilinçsiz olarak -terapinin şimdi ve burada kavramına bağlı bir şekilde- geçmişteki yaşananları tekrar deneyimleyebileceği yolları not eder. Aktarım (transferans) olarak bilinen bu tekrarlar, çocukluktan veya ergenlikten kaynaklanan temel psikolojik çatışmaları (genellikle ihtiyaçların karşılanmadığı anlar) gösterebilir. Ama belki de BDT ile psikanaliz arasındaki en büyük fark, psikanalitik terapinin tüm psikolojik sorunları düşünme ile ilgili olarak görmemesidir. Bu sorunların sadece hastanın doğru ve dikkatli düşünmesiyle çözüleceğine dair beklenti yoktur.  

Tüm bu bahsettiklerim BDT’nin etkili olmadığı anlamına gelmez. BDT kanıta dayalı bir terapidir ve çok etkilidir. Ama tüm terapi yöntemlerinde olduğu gibi her danışana ve her probleme çözüm olması beklenemez. Örneğin; Clinical Psychology Review’de yer alan 2018 tarihli bir araştırma, yetişkin anksiyete bozukluklarını tedavi etmek için BDT’nin kullanıldığı 100 araştırmayı inceledi. Amaç BDT’deki gerçek remisyon (azalma) oranlarını anlamaktı. Hasta artık anksiyete bozukluğu tanı kriterlerini karşılamadığında veya en azından hastanın semptomları önemli ölçüde düzeldiğinde, remisyonun gerçekleştiği söylenebilir.  Çalışma, remisyon oranının ortalama % 51 olduğunu buldu. 

2017’de Davranış Araştırmaları ve Terapi’de (Behaviour Research and Therapy) yayınlanan bir başka çalışma, BDT’yi takiben depresif ve endişe içeren semptomların azalmasının kalıcı mı geçici mi olduğunu araştırdı. Bu çalışma daha az yoğun BDT’ye odaklandı yani danışanın kendisine yardım için yönlendirmeler aldığı yöntemi. Sonuçlar, semptomların remisyona giren hastaların yarısında, sonraki 12 ay içerisinde klinik manada gerilediğini buldu. Bu sebeple depresyon ve anksiyeteden muzdarip birçok hasta için BDT kalıcı bir tedavi olarak görülmedi. 

Tüm bunların yanında BDT etkili bir yöntem ve terapiler içerisinde en çok kullanılanlardan birisi. ABD’de akıl sağlığı hizmetlerine erişimi artırmayı amaçlayan kamu kuruluşları tarafından finanse edilmekte. Birçok hasta da ilk seanstan itibaren BDT’yi doğru buluyor ve sorunlarına makul bir açıklama sunduğunu fark ediyor. Ancak en başta hayali olarak bahsettiğim danışan Valerie gibi insanlar için bu yaklaşım arzu ettikleri olgunlaşmayı ve gelişimi teşvik etmeyecek kadar yapılandırılmış ve eğitim içeriklidir. Danışanların başarısızlıklarının sebebi BDT modeline uymamaları olarak yansıtılsaydı, bu durum danışan için oldukça kalp kırıcı olurdu. Tüm psikolojik problemler düşünme ile alakalı değildir ve hepsinin bilişsel yeniden yapılandırmaya ihtiyacı yoktur. Fırsat verildiğinde, Valerie gibi insanlar gerçeği daha doğru bir şekilde görmek için bilişsel araçlara odaklanan terapiler tarafından unutulan veya görülemeyen gizli benliklerine hitap etmeyi öğrenebilirler. Fırsat verilirse önceki benlikleriyle empati kurmayı öğrenebilirler. Zamanla da kendilerini bulmaya başlayabilirler.

Çeviren: Uzman Psikolog Lamia Kalender Ergül 
psklamiaergul@gmail.com    /  @uzmpsklamiaergul
Kaynak: https://psyche.co/ideas/the-philosophical-roots-of-cbt-help-explain-its-limitations

Facebook
Facebookta Paylaş
Twitter
Twitterda Paylaş
Twitter
E-Posta ile Paylaş
Whatsapp
Whatsappta Paylaş

ÖNCEKİ HAFTALAR