Ergenlerde kişilik bozuklukları
20. yüzyılın ilk üç çeyreğinde psikiyatrik tanımlama, kararlı bir şekilde, çocukluk ve ergenlik dönemine ait bir takım bozuklukları ihmal etmiş görünüyordu. 1980'li yıllarla birlikte DSM-III'ün geliştirilmesiyle çocuklukta ve ergenlikte görülen, özellikle de bu dönemde başlayan birçok bozukluk gündeme gelmiştir.
Kişilik bozukluklarına, ergenlik dönemine tanı konmak istendiğinde, sınıfsal ve etik bir takım sorunlar göze çarpmaktadır. Kişiliğin tamamlanmadığını düşündüğümüz bu yaş grubunda "kişilik bozukluğu" tanımlamasını nasıl yapabiliriz? Ancak, gelişim sürecindeki bağlanma problemleri, nesne ilişkileri ve self-psikolojik teoriler dikkate alındığında, kimi araştırmacılar ergenlik döneminde "kişilik bozukluğu" tanımının yapılabileceğini söylüyor. Bununla birlikte kişilik bozukluğunun erişkin yaştaki tanımının da geriye dönük olarak, ergen dönemdeki davranışsal problemleri içerdiği düşünülmektedir.
Bu metinde, kişilik bozuklukları, ergenleri etkileyen ciddi birer hastalık boyutunda incelenmekte ve kişilik bozukluklarının çoğunlukla ergenlik döneminde olduğu belirtilmektedir. Ergenlik, gelişimsel bir dönem olarak, uygun tedavilerin yararlı olabileceği tek dönemdir. .
Yaygınlık
Ergen grubunda tahmin edilen kişilik bozukluğunun yaygınlığı %5-30 olarak tanımlanmıştır. Toronto'da uzunlamasına yapılan bir çalışmada, ciddi kişilik bozukluğu olan ergenlerin toplumun %16'sını oluşturduğu saptanmıştır. Kişilik bozukluğu, daha sık olarak, erken ve orta ergenlik döneminde görülür. Geç ergenlik döneminde kişilik bozukluğu görülme oranı erişkin nüfusuna yakındır. Yapılan eş-tanı çalışmalarında, kişilik bozukluklarına, yüksek oranda, öğrenme bozukluklarının, afektif bozuklukların, ve davranış bozukluklarının eşlik ettiği gösterilmiştir. Aynı zamanda halk sağlığı problemi de oluşturan bu hastalıklar eğer tedavi edilmezlerse, erişkin dönem hastalıkları olarak devam ederler.
Tanı
DSM-IV ölçütleri her yaş grubu için kullanılabilir. Davranış kümesini de içeren bu tanımlayıcı ölçütler, sınıflandırmanın temelini oluşturur. Bunlar aynı zamanda, istatistik raporları ve klinik çalışmalar için de gereklidir. Ancak, bu ölçütlerin, hastayı anlamada, tedaviyi planlama ve sürdürmede yetersiz kaldığı görülmektedir. Bunlar için kişilik yapısının incelenmesini içeren psikodinamik formülasyona ihtiyaç vardır.
DSM-IV'e göre, kişilik bozuklukları 3 kategoride incelenir. Bu kategoriler genelde hastalıkların oluşum süreçlerine göre ayrılmışlardır. 1980'li yıllardan itibaren
DSM'ler, ergenlerde görülen bazı bozuklukları, erişkin dönemin tanıları ile karşılamaktadırlar. Anti-sosyal kişilik bozukluğu olan bütün erişkin hastalar, ergenlik döneminde davranım bozukluğu tanısı almış olmasına rağmen, davranım bozukluğu tanısı almış olan tüm ergenler, erişkin dönemde anti-sosyal kişilik bozukluğu tanısı almazlar. Benzer şekilde borderline kişilik bozukluğunun ergen dönemdeki karşılığı kimlik problemleridir.
DSM-IV'te tanımlanan, borderline ve narsistik kişilik bozukluğu dışındaki diğer kişilik bozukluğu tanıları ergenlere verilemez. Ergenler, diğer tanıları alsalar da genelde klinik olarak dikkat çekmezler. Borderline veya narsistik kişilik bozukluğu tanısı ile izlenen erkek ergenler, paranoid kişilik bozukluğu tanı ölçütlerini doldurmadıkları halde, paranoid özellikler de taşırlar. Yine, borderline ve narsistik kişilik bozukluğu olan kız ergenlerde de histriyonik özellikler göze çarpmaktadır. Kaçıngan kişilik bozukluğu, bu tanıya uyan eksen-1 tanısı ile birlikte gözlenir. Obsesif kompulsif bozukluk ve diğer anksiyete bozuklukları çocuklarda ve ergenlerde sık olarak görülse de bu ergenlerin kişilik bozukluğu tanı ölçütlerini karşılaması nadir görülür.
Kuramsal formülasyon
Bir tedavi programı geliştirmek ve devamını sağlamak için teşhise yönelik derin bir değerlendirme gerekmektedir. Bu değerlendirmeyi yaparken insan davranışı, kişilik gelişimi ve psikopatolojisi hakkında geniş bilgiye sahip olunmalıdır. Sadece DSM ölçütleri ile normal kişilik gelişimi ve gelişimin bozukluğuna yönelik faktörleri anlamak mümkün değildir (Rutter ve Tuma 1988).
Maalesef çoğu zaman bütünsel yaklaşım teorik yaklaşımın önüne geçmektedir. Klinisyen birçok klinik materyali anlama ve organize etmenin yanı sıra, teorik materyale de sahip olmalıdır. Bir teoriyle ilgili mutlak doğruya inanmak gerekli değildir. Ancak hastanın duygu, düşünce, davranış ve ilişkilerini değerlendirmede bazı hipotezlerin geçerliliği sorgulanmalı, bu hipotezler öngörülebilir yollar ve tedavideki yönelim ile ilişkilendirilmelidir.
Geçen 20-30 yıl, iki önemli psikanaliz okulu, kişilik gelişimi ve bozukluğu ile ilgili nesne ilişkileri teorisi ve self psikoloji formülasyonlarından etkilenmiştir. Bu konudaki önemli kişiler, Otto Kernberg ve Heinz Kohut'tur.
Nesne İlişkileri Kuramı
Kernberg, tüm kişilik bozukluklarının, altta yatan kişilik yapısının fenomenolojik ifadesi olduğunu savunur ve "borderline" olarak adlandırır. Çünkü bu durumun psikotik ve nevrotik yapılanmalar arasında orta derecede bir patolojiye sahip olduğunu düşünmektedir. Bu teoriye göre borderline kişilik organizasyonunun gelişmesine neden olan iki temel risk faktörü vardır: yenidoğandaki yapısal progenital agresyon ve bireyselleşme-ayrılma döneminde annenin (obje) libidinal yokluğudur. Bu bozukluk, bölme, projeksiyon ve projektif identifikasyon gibi ilkel savunma mekanizmalarının varlığı ile karakterizedir. Bu yolla kişi, iyi maternal nesnenin çocukluk agresyonu ile zarar görmesinden ve kendisini de obje yokluğuna bağlı depresyondan korur(Kernberg 1984).
Benlik Psikolojisi Kuramı
Heinz Kohut, kişilik bozukluklarına ilişkin problemleri "self (benlik)" gelişimi üzerinden değerlendirmektedir. Kohut'un erken kişilik gelişimi tanımına göre çocuğun büyümesi sırasındaki ihtiyaçları, psikolojik olarak belirlenen self- obje yapılarıyla ilişkilidir. Çocuğa empatik olarak yaklaşan ebeveynler ve bakım veren kişiler çocuğun idealize ettiği self -obje ihtiyaçlarını karşılarlar. Eğer ebeveyn çocuğun bu idealizasyon girişimlerini devamlı olarak reddederse, yani çocuğun self-obje ihtiyacı karşılanmaz ve engellenirse, çocuk narsistik gelişimsel duraklama yaşar ve ebeveynlerin mükemmeliyetçi imajını sürdürür; hatta hayatı boyunca bu imajı dolduran birini arayabilir.
Eğer çocuğun kendisini aynaladığı self-obje ihtiyaçları yeterli derecede karşılanmazsa, primitif grandioz self oluşumunda duraklama yaşanır. Primitif grandiöz selfe karşı iki yolla savunma mekanizması geliştirilir. Eğer horizantal bir bölünme olursa, kişi grandiositesini yadsır; güven eksikliği, depresyon ve isteksizlik yaşar. Eğer vertikal bölünme yaşanırsa, yani kişi bu durumu yadsırsa, ne yaptığı ve sonuçlarının farkında olmayarak dışa yönelik ihtiyaçlarını ön plana çıkararak yaşar ve klinik görünümü DSM IV'de tanımlanan narsistik kişilik bozukluğu ile benzerdir. Kohut'un sağlıklı benlik tanımı, empati ve sevme yeteneği, yaratıcılık, mizah anlayışının olması ve bilgelik öğelerini içermektedir.
Kohut benliğe yönelik psikopatolojileri ikiye ayırmıştır: Primer benlik patolojileri ciddiyet derecesine göre; psikozlar, borderline durumlar, narsistik kişilik bozukluğu ve narsistik "davranış problemleri" şeklindedir. Psikotik ve borderline durumlar benliğe sürekli ve tamiri mümkün olmayan zararlar verebilir.
Obje İlişkileri ve BenlikPsikolojisi Yaklaşımlarının Sentezi
Masterson bu iki teoriyi birleştirerek, DSM IV'de tanımlanan kişilik bozukluklarını sadece dört grup altında topladı; borderline, narsistik, antisosyal ve paranoid/şizoid. Masterson "bütünsel benlik" yerine nesne ilişkilerine paralel olarak "libidinal benliğin devamlılığı"ndan bahseder. "Yalancı benlik" hastanın farkında olduğu "bozulmuş doğru benlik"e karşı savaşır. Yalancı benlik, patolojik benlik imajlarından ve hastalık boyunca görülen bir dizi primitif defans mekanizmalarından oluşur. Altta yatan patoloji ise libidinal nesne yokluğudur.
Masterson, obje ilişkileri teorisine göre, benliğin gelişim sırasında çeşitli yollarla nesneye bağlandığı ve ondan ayrıldığı noktasına odaklanırken, self psikoloji teorisinde, benliğin bireyselleşme ve otonomi kazanmada başvurduğu yollar konusuna odaklanmıştır. Ayrılma ve bireyselleşmenin, aynı durumun farklı yönleri olduğunu savunur. Normal gelişimin sonucu, bir tarafta libidinal nesne devamlılığı iken, diğer taraftan libidinal benliğin devamlılığı ve benlik bütünlüğüdür.
Masterson ve Klein(1989) bozukluğa uğramamış gerçek benliğin normal fonksiyonlarını, ayrılma ve bireyselleşme üzerinden iki yönlü olarak değerlendirmiştir. Ayrışmış gerçek benliğin fonksiyonları paylaşma, sorumluluk, bağlılık, dostluk, empati ve başkalarını tanıyıp kabul etmektir. Bireyselleşmiş gerçek benliğin fonksiyonları ise kendini tanıma, doğal olma, kendi kendini aktive edebilme yeteneği, duygulanımını değerlendirebilme ve yaratıcılıktır. Borderline durumlarda iki tür fonksiyonda da bozukluk varken, narsistik bozukluklarda görülen belirtiler daha çok ayrılmadaki başarısızlığa bağlıdır. Ancak geç dönemde, özellikle ani narsistik zedelenme durumlarında bireyselleşme fonksiyonlarını yürütmede sorun yaşarlar.
Tedavi
Tedavi prensipleri
Genel İçerik
Güvenli bir içeriğin oluşturulması önemlidir(Rose 1987). Bu içerik oluşturulurken ergenin bakım ve eğitimi ile ilgili birçok faktör değerlendirilmelidir. Tedavi sorumluluğu, tedavi ekibi, aile, okul ve toplum tarafından paylaşılmalıdır.
Katılım
Terapist empatik olarak sözel ve sözel olmayan çeşitli iletişim yollarıyla ergeni tanımaya çalışmalı ve kendisini tanıtmalıdır. Terapist paylaştıkları konuları ergenin perspektifinden görebilmelidir.
Bağlılık
Terapist hastaya erken dönemlerde, terapinin birkaç yıl süreceğini belirtmelidir. Eğer tedavi başarılı olursa ergen terapistini "bütünsel bir nesne imajı" olarak içselleştirir. Aylar ve yıllar içinde tedavi ile ilgili deneyimlerini dış dünyada yaşadıkları ile bütünleştirir. Resmi görüşmeler bittikten sonra birçok ergen hasta terapistinden şu sözleri duymak ister: "Artık senin terapistin değilim. Ancak bundan sonra senin her zaman dostun olacağım." Hastalar daha sonra terapistlerini arayabileceklerine veya onlara yazabileceklerine dair cesaretlendirilmelidirler. Terapistleri onların bu isteklerini açık yüreklilikle cevaplandırmalıdırlar.
Kontroller
Uzun süreli tedavi sonrasında iyileşen ergenler için, belirtilere yönelik kontroller yapılabilir.
Gerileme ve yeniden yapılandırma
Eğer kontroller sırasında, ergenin karakteristik mekanizmalarının acıdan uzak durma konusunda yetersiz olduğu gözlenirse, kişilik gelişimini yeniden yapılandırmak için, ergen tekrar tedaviye uyumlu hale getirilir. Uzun dönem tedavilerde, gelişimsel deneyimler için, ortamdaki düzeltici ve yararlı olabilecek fırsatlar değerlendirilmelidir.
Devamlılık
Bakımın devam etmesi anlamına gelir. Terapist ergenin hayatında, terapinin başında var olamaya başlayan ve sonrasında devam eden sabit bir nesne olmalıdır. Ergenlerin kişilik bozukluklarının tamiri, otomobil tamiri ile benzer görülmemelidir ve terapistler değişebilir parçalar değildirler.
Sistemin Katılması
Kişilik bozukluğu olan ergenlerin tedavisi, sosyal sisteme katılımı ve terapistin birçok alandaki müdahalesini gerektirir. Ergenin ailesiyle olan ilişkisi, ailesiyle oluşturduğu sınırlar ve ailenin yönlendirilmesi tedavide önemlidir. Bu veriler, tedavi başarısını önceden tahmin etmeye yardımcı olur (Pearson 1997). Kısa bir yatıştan sonra ergen tüm sistem içinde değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir.
Yatış Tedavisi
Yatışlar, krizler sırasında sınırlı ve kısa bir süre için olmalıdır. Ayaktan takipler ise en az 3 aydır; 18 ay-2 yıl arasında ya da daha uzun sürebilir. Yataklı kriz üniteleri günümüzde önemlidir. İntihar girişiminde bulunan ya da kendisine zarar veren ergenlerin kontrolünü sağlar. Günümüz akıl sağlığı camiasının bulmaya çalıştığı yollar, düzenlenmiş yataklı servislerin yerine toplum temelli girişimlere yer verilmesi yönündedir.
Alternatif Tedaviler
Halk sağlığı sektörü ile birlikte diğer çocuk servisleri, örneğin çocukları koruma servisleri ve halk eğitim sistemleri bu çocukların hizmetine sunulmalıdır. Bu servisler arasında aile koruma sitemleri, diğer ev temelli girişimler, okul temelli akıl sağlığı servisleri yer almaktadır. Bu servisler , ayaktan tedaviye gelen ergenler için, tedavinin bir parçası olarak düşünülmelidir.
Psikoterapiler
Grup Psikoterapisi
Grup dinamiklerinin ergenin duygu ve davranışları üzerine önemli etkileri vardır. Psikanalitik kavrama yönelik gruplar, tedavinin parçası haline gelebilir ve grup içerisinde yüzleştirme ve dirençler üzerine çalışma ortamı sağlanır.
Bireysel Psikoterapi
Analitik yönelimli psikoterapilerin borderline hastalara uygulanması ile ilgili geniş literatür bilgisi vardır. Psikoterapi prensiplerinin birçoğu ergenlerdeki kişilik patolojilerinin tedavisi için uygulanabilir. Bu konudaki prensipler Kernberg (1984), Masterson (1976), Rinsley (1980,1982,1989), Masterson ve Klein (1989), Campbell (1982) ve Lewis (1987) ve yazarların kişisel deneyimlerinden oluşturulmuştur:
Teknik olarak tarafsız olma: Pasif veya yansıtıcı olmak değildir. Hastanın çelişkilerine eşit uzaklıkta olmak demektir. Hastanın libidinal ve agresif türevlerini eşit ilgi ile karşılamaktır.
İlişkinin kontrolü: Owen Jewis (1987), erken ergenlik dönemindeki nesne ilişkileri teorisine dayanarak, terapi ilişkisi üzerinde kontrolü olmayan bir ergenin terapiye tam anlamıyla katılamayacağını söyler. Ergen hastalar için, terapistleri onları değerlendirirken, onların da terapistlerini değerlendirmeleri tavsiye edilmelidir. Ergene, ilişki üzerinde kontrol sağlamasına yönelik fırsat verilmeli, terapi saatlerinin nasıl harcanacağı ve materyal seçimi ile materyallerin değerlendirilmesi konusunda söz sahibi olması sağlanmalıdır.
Terapistin aktivite seviyesi: Ergen hastalar uzun sessizliklere tahammül edemezler. Terapist arkasına yaslanıp, ergenin konuşmasını beklememelidir. Erişkinlerden farklı olarak, terapistin ergenlerle ilgilenirken daha aktif olması beklenir. Eğer sözel iletişim kurmakta zorluk çekilirse, diğer materyaller örneğin oyunlar kullanılabilir ve daha sonra sözel iletişime dönüşmesi sağlanarak terapiye devam edilebilir.
Yüzleştirmenin vurgulanması: Ergenin davranışlarına, emosyonel reaksiyonlarına ve intrapsişik yaşantısına dikkat çekmenin, klasik tekniklere göre, ergen terapisinin merkezinde yer aldığı söylenmektedir. Bu durum birçok olayın anlaşılmasını ve yeniden yapılandırılmasını içerir ki davranış terapisi ile karşılaştırılmamalı ve birkaç denemelik bir yöntem olarak düşünülmemelidir.
Açıklamaların ve savunma analizinin sınırları: Terapist fark ettiği her gerçeği ya da açıkça ortada olan bir savunma mekanizmasını ergenle paylaşmamalıdır. Paylaşılması gerekenler, patolojiye yönelik ve genellikle primitif olan, bölme, yansıtmalı özdeşim gibi savunma mekanizmaları olmalıdır.
Gerçeklik testi ile desteklemek: Terapist, ergen ve gerçek hayat arasında hakemlik yapma rolüne sahiptir. Bu nedenle bazı tavsiyelerde bulunmak, ergene ve ailesine yaptıkları hatalarla ilgili bilgiler vermek ve gerçek olanla, ergenin davranışları ve hissettikleri arasındaki farkları göstermek önemlidir.
Aile Terapisi
Ergenin ailesi hayatının en önemli parçasıdır. Aile çocukların deneyimlerini kolaylaştıran ve sağlıklı gelişimlerini etkileyen bir yapıdır. Aile dinamikleri tedavinin önemli bir kısmına dahil edilmeli, tedavi seçeneği olarak düşünülmelidir. Bu konuda ergen terapistinden çok uzman bir aile terapisti tercih edilmelidir.
Farmakoterapi
Kişilik bozukluğu olan ergenlerde psikoaktif ilaçlar belirtilerin veya eştanılı durumların tedavisi için kullanılır. Genellikle kullanılan ilaçlar yeni üretilen antidepresanlardır -ki bu ilaçların etkisine dair kanıtlanmış bilgiler yoktur- ve tek çözüm yolu olarak görülmemelidir. Mizaç düzenleyiciler ve antidepresanlar, bipolar hastalık ve major depresyon tedavisi için gereklidir. Stimulanlar ve trisklik antidepresanlar, dikkat eksikliği ve hiperaktivite sendromunda, düşük dozda antipsikotikler ise borderline hastalarında görülen kısa psikotik ataklar sırasında veya kronik paranoid belirtilerde yararlıdır.
Sonuç
Ergenlerdeki kişilik patolojileri teşhis edilebilir ve etkin bir şekilde tedavi edilebilir. Başarılı bir tedavi, sorunun erken tanınmasına, uzun süreli bir tedavi için girişimde bulunulmasına ve sürdürülmesine, terapistin gelişmiş yeteneklerine ve azmine bağlıdır. Uğraşılması zor olan problemlerle karşılaşılması kaçınılmazdır. Ancak, erişkin döneme geçmeden önce bireyin sağlıklı bir gelişimini sağlamak, üzüntü ve güçlükleri yenme konusunda ergenlere yardımcı olmak ve davranış problemlerinin yol açacağı sosyal zararları önlemek önemlidir.
Kişilik bozukluklarına, ergenlik dönemine tanı konmak istendiğinde, sınıfsal ve etik bir takım sorunlar göze çarpmaktadır. Kişiliğin tamamlanmadığını düşündüğümüz bu yaş grubunda "kişilik bozukluğu" tanımlamasını nasıl yapabiliriz? Ancak, gelişim sürecindeki bağlanma problemleri, nesne ilişkileri ve self-psikolojik teoriler dikkate alındığında, kimi araştırmacılar ergenlik döneminde "kişilik bozukluğu" tanımının yapılabileceğini söylüyor. Bununla birlikte kişilik bozukluğunun erişkin yaştaki tanımının da geriye dönük olarak, ergen dönemdeki davranışsal problemleri içerdiği düşünülmektedir.
Bu metinde, kişilik bozuklukları, ergenleri etkileyen ciddi birer hastalık boyutunda incelenmekte ve kişilik bozukluklarının çoğunlukla ergenlik döneminde olduğu belirtilmektedir. Ergenlik, gelişimsel bir dönem olarak, uygun tedavilerin yararlı olabileceği tek dönemdir. .
Yaygınlık
Ergen grubunda tahmin edilen kişilik bozukluğunun yaygınlığı %5-30 olarak tanımlanmıştır. Toronto'da uzunlamasına yapılan bir çalışmada, ciddi kişilik bozukluğu olan ergenlerin toplumun %16'sını oluşturduğu saptanmıştır. Kişilik bozukluğu, daha sık olarak, erken ve orta ergenlik döneminde görülür. Geç ergenlik döneminde kişilik bozukluğu görülme oranı erişkin nüfusuna yakındır. Yapılan eş-tanı çalışmalarında, kişilik bozukluklarına, yüksek oranda, öğrenme bozukluklarının, afektif bozuklukların, ve davranış bozukluklarının eşlik ettiği gösterilmiştir. Aynı zamanda halk sağlığı problemi de oluşturan bu hastalıklar eğer tedavi edilmezlerse, erişkin dönem hastalıkları olarak devam ederler.
Tanı
DSM-IV ölçütleri her yaş grubu için kullanılabilir. Davranış kümesini de içeren bu tanımlayıcı ölçütler, sınıflandırmanın temelini oluşturur. Bunlar aynı zamanda, istatistik raporları ve klinik çalışmalar için de gereklidir. Ancak, bu ölçütlerin, hastayı anlamada, tedaviyi planlama ve sürdürmede yetersiz kaldığı görülmektedir. Bunlar için kişilik yapısının incelenmesini içeren psikodinamik formülasyona ihtiyaç vardır.
DSM-IV'e göre, kişilik bozuklukları 3 kategoride incelenir. Bu kategoriler genelde hastalıkların oluşum süreçlerine göre ayrılmışlardır. 1980'li yıllardan itibaren
DSM'ler, ergenlerde görülen bazı bozuklukları, erişkin dönemin tanıları ile karşılamaktadırlar. Anti-sosyal kişilik bozukluğu olan bütün erişkin hastalar, ergenlik döneminde davranım bozukluğu tanısı almış olmasına rağmen, davranım bozukluğu tanısı almış olan tüm ergenler, erişkin dönemde anti-sosyal kişilik bozukluğu tanısı almazlar. Benzer şekilde borderline kişilik bozukluğunun ergen dönemdeki karşılığı kimlik problemleridir.
DSM-IV'te tanımlanan, borderline ve narsistik kişilik bozukluğu dışındaki diğer kişilik bozukluğu tanıları ergenlere verilemez. Ergenler, diğer tanıları alsalar da genelde klinik olarak dikkat çekmezler. Borderline veya narsistik kişilik bozukluğu tanısı ile izlenen erkek ergenler, paranoid kişilik bozukluğu tanı ölçütlerini doldurmadıkları halde, paranoid özellikler de taşırlar. Yine, borderline ve narsistik kişilik bozukluğu olan kız ergenlerde de histriyonik özellikler göze çarpmaktadır. Kaçıngan kişilik bozukluğu, bu tanıya uyan eksen-1 tanısı ile birlikte gözlenir. Obsesif kompulsif bozukluk ve diğer anksiyete bozuklukları çocuklarda ve ergenlerde sık olarak görülse de bu ergenlerin kişilik bozukluğu tanı ölçütlerini karşılaması nadir görülür.
Kuramsal formülasyon
Bir tedavi programı geliştirmek ve devamını sağlamak için teşhise yönelik derin bir değerlendirme gerekmektedir. Bu değerlendirmeyi yaparken insan davranışı, kişilik gelişimi ve psikopatolojisi hakkında geniş bilgiye sahip olunmalıdır. Sadece DSM ölçütleri ile normal kişilik gelişimi ve gelişimin bozukluğuna yönelik faktörleri anlamak mümkün değildir (Rutter ve Tuma 1988).
Maalesef çoğu zaman bütünsel yaklaşım teorik yaklaşımın önüne geçmektedir. Klinisyen birçok klinik materyali anlama ve organize etmenin yanı sıra, teorik materyale de sahip olmalıdır. Bir teoriyle ilgili mutlak doğruya inanmak gerekli değildir. Ancak hastanın duygu, düşünce, davranış ve ilişkilerini değerlendirmede bazı hipotezlerin geçerliliği sorgulanmalı, bu hipotezler öngörülebilir yollar ve tedavideki yönelim ile ilişkilendirilmelidir.
Geçen 20-30 yıl, iki önemli psikanaliz okulu, kişilik gelişimi ve bozukluğu ile ilgili nesne ilişkileri teorisi ve self psikoloji formülasyonlarından etkilenmiştir. Bu konudaki önemli kişiler, Otto Kernberg ve Heinz Kohut'tur.
Nesne İlişkileri Kuramı
Kernberg, tüm kişilik bozukluklarının, altta yatan kişilik yapısının fenomenolojik ifadesi olduğunu savunur ve "borderline" olarak adlandırır. Çünkü bu durumun psikotik ve nevrotik yapılanmalar arasında orta derecede bir patolojiye sahip olduğunu düşünmektedir. Bu teoriye göre borderline kişilik organizasyonunun gelişmesine neden olan iki temel risk faktörü vardır: yenidoğandaki yapısal progenital agresyon ve bireyselleşme-ayrılma döneminde annenin (obje) libidinal yokluğudur. Bu bozukluk, bölme, projeksiyon ve projektif identifikasyon gibi ilkel savunma mekanizmalarının varlığı ile karakterizedir. Bu yolla kişi, iyi maternal nesnenin çocukluk agresyonu ile zarar görmesinden ve kendisini de obje yokluğuna bağlı depresyondan korur(Kernberg 1984).
Benlik Psikolojisi Kuramı
Heinz Kohut, kişilik bozukluklarına ilişkin problemleri "self (benlik)" gelişimi üzerinden değerlendirmektedir. Kohut'un erken kişilik gelişimi tanımına göre çocuğun büyümesi sırasındaki ihtiyaçları, psikolojik olarak belirlenen self- obje yapılarıyla ilişkilidir. Çocuğa empatik olarak yaklaşan ebeveynler ve bakım veren kişiler çocuğun idealize ettiği self -obje ihtiyaçlarını karşılarlar. Eğer ebeveyn çocuğun bu idealizasyon girişimlerini devamlı olarak reddederse, yani çocuğun self-obje ihtiyacı karşılanmaz ve engellenirse, çocuk narsistik gelişimsel duraklama yaşar ve ebeveynlerin mükemmeliyetçi imajını sürdürür; hatta hayatı boyunca bu imajı dolduran birini arayabilir.
Eğer çocuğun kendisini aynaladığı self-obje ihtiyaçları yeterli derecede karşılanmazsa, primitif grandioz self oluşumunda duraklama yaşanır. Primitif grandiöz selfe karşı iki yolla savunma mekanizması geliştirilir. Eğer horizantal bir bölünme olursa, kişi grandiositesini yadsır; güven eksikliği, depresyon ve isteksizlik yaşar. Eğer vertikal bölünme yaşanırsa, yani kişi bu durumu yadsırsa, ne yaptığı ve sonuçlarının farkında olmayarak dışa yönelik ihtiyaçlarını ön plana çıkararak yaşar ve klinik görünümü DSM IV'de tanımlanan narsistik kişilik bozukluğu ile benzerdir. Kohut'un sağlıklı benlik tanımı, empati ve sevme yeteneği, yaratıcılık, mizah anlayışının olması ve bilgelik öğelerini içermektedir.
Kohut benliğe yönelik psikopatolojileri ikiye ayırmıştır: Primer benlik patolojileri ciddiyet derecesine göre; psikozlar, borderline durumlar, narsistik kişilik bozukluğu ve narsistik "davranış problemleri" şeklindedir. Psikotik ve borderline durumlar benliğe sürekli ve tamiri mümkün olmayan zararlar verebilir.
Obje İlişkileri ve BenlikPsikolojisi Yaklaşımlarının Sentezi
Masterson bu iki teoriyi birleştirerek, DSM IV'de tanımlanan kişilik bozukluklarını sadece dört grup altında topladı; borderline, narsistik, antisosyal ve paranoid/şizoid. Masterson "bütünsel benlik" yerine nesne ilişkilerine paralel olarak "libidinal benliğin devamlılığı"ndan bahseder. "Yalancı benlik" hastanın farkında olduğu "bozulmuş doğru benlik"e karşı savaşır. Yalancı benlik, patolojik benlik imajlarından ve hastalık boyunca görülen bir dizi primitif defans mekanizmalarından oluşur. Altta yatan patoloji ise libidinal nesne yokluğudur.
Masterson, obje ilişkileri teorisine göre, benliğin gelişim sırasında çeşitli yollarla nesneye bağlandığı ve ondan ayrıldığı noktasına odaklanırken, self psikoloji teorisinde, benliğin bireyselleşme ve otonomi kazanmada başvurduğu yollar konusuna odaklanmıştır. Ayrılma ve bireyselleşmenin, aynı durumun farklı yönleri olduğunu savunur. Normal gelişimin sonucu, bir tarafta libidinal nesne devamlılığı iken, diğer taraftan libidinal benliğin devamlılığı ve benlik bütünlüğüdür.
Masterson ve Klein(1989) bozukluğa uğramamış gerçek benliğin normal fonksiyonlarını, ayrılma ve bireyselleşme üzerinden iki yönlü olarak değerlendirmiştir. Ayrışmış gerçek benliğin fonksiyonları paylaşma, sorumluluk, bağlılık, dostluk, empati ve başkalarını tanıyıp kabul etmektir. Bireyselleşmiş gerçek benliğin fonksiyonları ise kendini tanıma, doğal olma, kendi kendini aktive edebilme yeteneği, duygulanımını değerlendirebilme ve yaratıcılıktır. Borderline durumlarda iki tür fonksiyonda da bozukluk varken, narsistik bozukluklarda görülen belirtiler daha çok ayrılmadaki başarısızlığa bağlıdır. Ancak geç dönemde, özellikle ani narsistik zedelenme durumlarında bireyselleşme fonksiyonlarını yürütmede sorun yaşarlar.
Tedavi
Tedavi prensipleri
Genel İçerik
Güvenli bir içeriğin oluşturulması önemlidir(Rose 1987). Bu içerik oluşturulurken ergenin bakım ve eğitimi ile ilgili birçok faktör değerlendirilmelidir. Tedavi sorumluluğu, tedavi ekibi, aile, okul ve toplum tarafından paylaşılmalıdır.
Katılım
Terapist empatik olarak sözel ve sözel olmayan çeşitli iletişim yollarıyla ergeni tanımaya çalışmalı ve kendisini tanıtmalıdır. Terapist paylaştıkları konuları ergenin perspektifinden görebilmelidir.
Bağlılık
Terapist hastaya erken dönemlerde, terapinin birkaç yıl süreceğini belirtmelidir. Eğer tedavi başarılı olursa ergen terapistini "bütünsel bir nesne imajı" olarak içselleştirir. Aylar ve yıllar içinde tedavi ile ilgili deneyimlerini dış dünyada yaşadıkları ile bütünleştirir. Resmi görüşmeler bittikten sonra birçok ergen hasta terapistinden şu sözleri duymak ister: "Artık senin terapistin değilim. Ancak bundan sonra senin her zaman dostun olacağım." Hastalar daha sonra terapistlerini arayabileceklerine veya onlara yazabileceklerine dair cesaretlendirilmelidirler. Terapistleri onların bu isteklerini açık yüreklilikle cevaplandırmalıdırlar.
Kontroller
Uzun süreli tedavi sonrasında iyileşen ergenler için, belirtilere yönelik kontroller yapılabilir.
Gerileme ve yeniden yapılandırma
Eğer kontroller sırasında, ergenin karakteristik mekanizmalarının acıdan uzak durma konusunda yetersiz olduğu gözlenirse, kişilik gelişimini yeniden yapılandırmak için, ergen tekrar tedaviye uyumlu hale getirilir. Uzun dönem tedavilerde, gelişimsel deneyimler için, ortamdaki düzeltici ve yararlı olabilecek fırsatlar değerlendirilmelidir.
Devamlılık
Bakımın devam etmesi anlamına gelir. Terapist ergenin hayatında, terapinin başında var olamaya başlayan ve sonrasında devam eden sabit bir nesne olmalıdır. Ergenlerin kişilik bozukluklarının tamiri, otomobil tamiri ile benzer görülmemelidir ve terapistler değişebilir parçalar değildirler.
Sistemin Katılması
Kişilik bozukluğu olan ergenlerin tedavisi, sosyal sisteme katılımı ve terapistin birçok alandaki müdahalesini gerektirir. Ergenin ailesiyle olan ilişkisi, ailesiyle oluşturduğu sınırlar ve ailenin yönlendirilmesi tedavide önemlidir. Bu veriler, tedavi başarısını önceden tahmin etmeye yardımcı olur (Pearson 1997). Kısa bir yatıştan sonra ergen tüm sistem içinde değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir.
Yatış Tedavisi
Yatışlar, krizler sırasında sınırlı ve kısa bir süre için olmalıdır. Ayaktan takipler ise en az 3 aydır; 18 ay-2 yıl arasında ya da daha uzun sürebilir. Yataklı kriz üniteleri günümüzde önemlidir. İntihar girişiminde bulunan ya da kendisine zarar veren ergenlerin kontrolünü sağlar. Günümüz akıl sağlığı camiasının bulmaya çalıştığı yollar, düzenlenmiş yataklı servislerin yerine toplum temelli girişimlere yer verilmesi yönündedir.
Alternatif Tedaviler
Halk sağlığı sektörü ile birlikte diğer çocuk servisleri, örneğin çocukları koruma servisleri ve halk eğitim sistemleri bu çocukların hizmetine sunulmalıdır. Bu servisler arasında aile koruma sitemleri, diğer ev temelli girişimler, okul temelli akıl sağlığı servisleri yer almaktadır. Bu servisler , ayaktan tedaviye gelen ergenler için, tedavinin bir parçası olarak düşünülmelidir.
Psikoterapiler
Grup Psikoterapisi
Grup dinamiklerinin ergenin duygu ve davranışları üzerine önemli etkileri vardır. Psikanalitik kavrama yönelik gruplar, tedavinin parçası haline gelebilir ve grup içerisinde yüzleştirme ve dirençler üzerine çalışma ortamı sağlanır.
Bireysel Psikoterapi
Analitik yönelimli psikoterapilerin borderline hastalara uygulanması ile ilgili geniş literatür bilgisi vardır. Psikoterapi prensiplerinin birçoğu ergenlerdeki kişilik patolojilerinin tedavisi için uygulanabilir. Bu konudaki prensipler Kernberg (1984), Masterson (1976), Rinsley (1980,1982,1989), Masterson ve Klein (1989), Campbell (1982) ve Lewis (1987) ve yazarların kişisel deneyimlerinden oluşturulmuştur:
Teknik olarak tarafsız olma: Pasif veya yansıtıcı olmak değildir. Hastanın çelişkilerine eşit uzaklıkta olmak demektir. Hastanın libidinal ve agresif türevlerini eşit ilgi ile karşılamaktır.
İlişkinin kontrolü: Owen Jewis (1987), erken ergenlik dönemindeki nesne ilişkileri teorisine dayanarak, terapi ilişkisi üzerinde kontrolü olmayan bir ergenin terapiye tam anlamıyla katılamayacağını söyler. Ergen hastalar için, terapistleri onları değerlendirirken, onların da terapistlerini değerlendirmeleri tavsiye edilmelidir. Ergene, ilişki üzerinde kontrol sağlamasına yönelik fırsat verilmeli, terapi saatlerinin nasıl harcanacağı ve materyal seçimi ile materyallerin değerlendirilmesi konusunda söz sahibi olması sağlanmalıdır.
Terapistin aktivite seviyesi: Ergen hastalar uzun sessizliklere tahammül edemezler. Terapist arkasına yaslanıp, ergenin konuşmasını beklememelidir. Erişkinlerden farklı olarak, terapistin ergenlerle ilgilenirken daha aktif olması beklenir. Eğer sözel iletişim kurmakta zorluk çekilirse, diğer materyaller örneğin oyunlar kullanılabilir ve daha sonra sözel iletişime dönüşmesi sağlanarak terapiye devam edilebilir.
Yüzleştirmenin vurgulanması: Ergenin davranışlarına, emosyonel reaksiyonlarına ve intrapsişik yaşantısına dikkat çekmenin, klasik tekniklere göre, ergen terapisinin merkezinde yer aldığı söylenmektedir. Bu durum birçok olayın anlaşılmasını ve yeniden yapılandırılmasını içerir ki davranış terapisi ile karşılaştırılmamalı ve birkaç denemelik bir yöntem olarak düşünülmemelidir.
Açıklamaların ve savunma analizinin sınırları: Terapist fark ettiği her gerçeği ya da açıkça ortada olan bir savunma mekanizmasını ergenle paylaşmamalıdır. Paylaşılması gerekenler, patolojiye yönelik ve genellikle primitif olan, bölme, yansıtmalı özdeşim gibi savunma mekanizmaları olmalıdır.
Gerçeklik testi ile desteklemek: Terapist, ergen ve gerçek hayat arasında hakemlik yapma rolüne sahiptir. Bu nedenle bazı tavsiyelerde bulunmak, ergene ve ailesine yaptıkları hatalarla ilgili bilgiler vermek ve gerçek olanla, ergenin davranışları ve hissettikleri arasındaki farkları göstermek önemlidir.
Aile Terapisi
Ergenin ailesi hayatının en önemli parçasıdır. Aile çocukların deneyimlerini kolaylaştıran ve sağlıklı gelişimlerini etkileyen bir yapıdır. Aile dinamikleri tedavinin önemli bir kısmına dahil edilmeli, tedavi seçeneği olarak düşünülmelidir. Bu konuda ergen terapistinden çok uzman bir aile terapisti tercih edilmelidir.
Farmakoterapi
Kişilik bozukluğu olan ergenlerde psikoaktif ilaçlar belirtilerin veya eştanılı durumların tedavisi için kullanılır. Genellikle kullanılan ilaçlar yeni üretilen antidepresanlardır -ki bu ilaçların etkisine dair kanıtlanmış bilgiler yoktur- ve tek çözüm yolu olarak görülmemelidir. Mizaç düzenleyiciler ve antidepresanlar, bipolar hastalık ve major depresyon tedavisi için gereklidir. Stimulanlar ve trisklik antidepresanlar, dikkat eksikliği ve hiperaktivite sendromunda, düşük dozda antipsikotikler ise borderline hastalarında görülen kısa psikotik ataklar sırasında veya kronik paranoid belirtilerde yararlıdır.
Sonuç
Ergenlerdeki kişilik patolojileri teşhis edilebilir ve etkin bir şekilde tedavi edilebilir. Başarılı bir tedavi, sorunun erken tanınmasına, uzun süreli bir tedavi için girişimde bulunulmasına ve sürdürülmesine, terapistin gelişmiş yeteneklerine ve azmine bağlıdır. Uğraşılması zor olan problemlerle karşılaşılması kaçınılmazdır. Ancak, erişkin döneme geçmeden önce bireyin sağlıklı bir gelişimini sağlamak, üzüntü ve güçlükleri yenme konusunda ergenlere yardımcı olmak ve davranış problemlerinin yol açacağı sosyal zararları önlemek önemlidir.
